第一千一百二十五章 术中三问

华国的普外系的脉络是清晰的，为什么在现代医学中，非要强调这脉络。好像有点古代一样。
  这里就牵扯到一个问题，但凡能自学的，不是超级的难，就是很简单。
  很是矛盾的说法，但事实就是这么一个道理。
  自学偏方的有，但自学普外的几乎没有。而普外这种，说难不难，说简单不简单，要基础知识，要领路人带进门的学科，自学的几乎没有。
  这一点，不说特别高端的，就说最简单的，你去外科和内科看一看，外科年轻医生对上级医生的态度，明显就比内科医生对上级医生的态度好！
  所以华国普外，要真的分脉络，大概可以划分出裘老爷子和曾九宪老爷子两支。
  其他老爷子也有，但影响力就有点小了。
  不是说不如这两位老爷子，而是原因很多。
  有的老爷子，技术到位了，但早早就去世了。有的老爷子，手上的活厉害，但没带出同样出色的开门弟子。
  而南裘北曾就是技术到位，影响力巨大，还能长寿的代表了。
  尤其是在学术遗产的可见度上，裘是更上一层楼。
  比如黄家驷外科学这本书，华国自己弄的书里面，和这本书能打的几乎没有。
  就算是沈克非，沈大爷当年的弄的书也差点意思，因为沈大爷的书偏操作，一针一线的告诉你，如果华国继续穷下去，继续没落下去，就像是晚清那样。
  那么沈大爷的书肯定比黄家驷外科学厉害，因为这玩意能照猫画虎的关键时刻救命，因为他告诉你怎么做。
  但华国自强以后，这书的意义就没有那么大了，因为黄家驷这边走的是为什么这么做，曾宪九、吴阶平、裘法祖、吴孟超，把解剖逻辑、病理生理、决策思路一层层打开，偏向外科思维！
  这就是华国普外的大概脉络。
  所以早些年医疗院士中，普外出的院士最多，虽然山头多，但大家根底里几乎都是有渊源的。
  但骨科不一样。
  骨科这边有点什么味道呢，大概就是：群星无统摄！
  比如水潭子的延续，水潭子的院长，当年就是中庸的骨科主任，调入水潭子后，这才有了水潭子一骑绝尘。
  南边这边弄出了亚洲最大骨库。
  所以普外是一棵树长三代，看得清主干，骨科则是一片林各有大王，看不清谁代表整片林。
  但张凡不一样。
  骨科的大佬各有偏重，有搞脊柱的，有搞关节的，有搞肿瘤的，张凡这边很好，什么都能搞，而且尼玛搞的谁都服气。
  而且张凡会做人，和大佬们都有点香火，虽然大家嘴上不说，但心里还是认可张凡的。
  就算张凡去水潭子，老赵那边对张凡还是相当敬重的。
  也就这几年张凡发展的太厉害，不然早些年，老赵见到张凡，一直颇为可惜的说一句：你咋跟了卢老头呢，怪可惜的！
  手术开始。
  张凡站在病人背后，没有急着下刀。
  “第一个问题。”
  张凡忽然说道。
  涉外的三个年轻人同时一激灵。
  “为什么我们不沿用全部旧切口？”
  负责协助的年轻医生立刻回答：“旧切口区域瘢痕严重，全程切开会增加暴露创伤。而且上端需要保留正常组织层次，为新的固定和软组织覆盖提供条件。”
  张凡点头。
  “还有一点。手术切口不是越大越好，也不是越小越好。你必须给后面每一步留出空间。暴露不够，器械角度受限；暴露过大，失血和软组织损伤又上去。
  “外科最麻烦的就是，永远没有绝对正确。只有在风险里找相对合适。”
  说完，张凡下刀。
  皮肤切开，皮下分离，筋膜逐步显露。
  刚开始，几个年轻人还能看懂。
  可越往深部走，瘢痕组织越厚，术野越乱。
  尤其到了既往手术区域，原本清晰的解剖层次几乎消失。
  “吸引器别往里面杵。”
  张凡说了一句。
  年轻医生赶紧把吸引器往回收。
  “你现在以为自己在吸血，万一你碰到的是硬膜怎么办？”
  “对不起，张院。”
  “记住就行。二次手术里面，最不能相信的就是颜色。白的不一定是筋膜，红的不一定是肌肉，黑的不一定就是旧血。
  “你得先找标志，再找层次。”
  “什么标志？”
  “正常骨面、关节突残留、旧内固定。”
  张凡用剥离器轻轻挑开一部分瘢痕，这种知识只能手把手地教，或者你有大量的二次手术让你练手，可哪里有这么大量的二次手术呢？
  “看见了吗？正常组织有正常组织的弹性。瘢痕很硬，骨头更硬，金属是另外一种感觉。手里要有感觉，眼睛也要有判断。”
  观摩室里，画面已经同步直播。
  真正会做二次翻修的专家，从张凡第一步剥离开始，就已经不怎么说话了。
  一个老主任低声道：“他这个进路选得好。”
  “嗯，没有直接扎进瘢痕中央。”

  “现在很多年轻人一上来就想把术野打开。打开是打开了，最后发现硬膜也打开了。”
  旁边一个副主任听得头皮发麻。
  他以前也看过二次脊柱手术。
  可总觉得手术台上的主刀，好像就是拿着器械在血和瘢痕里找路。
  今天看张凡做，才发现不是。
  张凡像是提前知道路在哪里。
  不是说他真能透视。
  而是他每向前走一步，都有一个依据。
  旧内固定逐渐显露出来。
  断裂的连接棒卡在瘢痕里，周围还有松动螺钉形成的骨缺损。
  张凡没有立刻拆。
  “第二个问题。”
  张凡说道。
  “为什么不先把旧系统全部取掉？”
  对侧的年轻医生回答得稍微慢了一点。
  “因为旧系统虽然失效，但还提供部分稳定。先建立新的固定锚点，再逐步拆除，可以避免脊柱突然失稳。”
  “对。”
  张凡说道。
  “做翻修手术，不要一看见旧东西就嫌弃。旧东西有旧东西的用处。病人现在的脊柱已经很脆弱了，你把它全拆掉，再想重建，就相当于把桥先炸了，然后站在河边研究怎么过河。”
  几个年轻人都记住了。
  接下来，是重新建立固定点。
  导航设备启动。
  透视确认。
  张凡先处理下端。
  “为什么先做下端？”
  “因为下端是整个构建的基础。”年轻医生回答。
  “再说具体一点。”
  “下端骨质条件相对更好，固定基础稳定以后，后续矫正力量才有地方传递。”
  张凡点头。
  “对。脊柱矫形不是在空中比划。你所有的力量，最后都得有落脚点。下端锚定不稳，后面做得越漂亮，失败得越快。”
  第一颗螺钉置入。
  张凡的动作很稳。
  探针、测深、攻丝、再次探查、置钉。
  每一步都不花哨。
  甚至在外行看起来，有点慢。
  可观摩室里的几个顶级专家，眼神越来越认真。
  “他没有完全跟着导航走。”
  “嗯，他是在用导航确认，不是在让导航替他做手术。”
  “现在年轻人最大的问题就是这个。机器显示绿灯，就觉得天下太平。”
  “机器有误差，人也有误差。最后还是得医生负责。”
  张凡打到一颗旋转严重椎体的螺钉时，停了下来。
  导航图像看着没问题。
  可他手里的探针却没有继续。
  “这里不对。”
  张凡说道。
  涉外医院的年轻医生有些不理解。
  “张院，导航显示钉道安全。”
  “它显示安全，不代表就一定安全。”
  张凡重新看了一眼术中图像。
  “这个椎体旋转太重，参考架又经过了长时间操作，可能有微小偏移。再往前一点，内侧壁风险增加。”
  说完，他调整角度，重新建立钉道。
  最后透视结果显示，位置正好。
  三个年轻人都没说话。
  他们第一次清楚地意识到，设备不是神。
  真正的神，至少在手术室里，永远是那个拿着器械的人。
  新固定点逐渐完成。
  张凡开始分阶段拆除旧系统。
  断裂连接棒取出的瞬间，术野深部有轻微渗血。
  助手立刻想用电凝。
  “压。”
  张凡说道。
  “能压住就别烧。”
  “可视野会不会不清楚？”
  “视野不清楚，是因为你不知道自己要看什么。不是所有红的地方都需要烧干净。神经周围、小血管周围，越干净，有时候越危险。”
  这句话，又被观摩室里不少人记了下来。
  接下来，到了松解和截骨阶段。
  这也是整台手术最让人紧张的地方。
  脊柱已经僵硬。
  不松解，不截骨，连接棒再粗，医生力气再大，也不可能把病人的脊柱安全地拉回合理位置。
  可截骨的边界，稍微多一点，少一点，风险都不一样。
  “先减压。”
  张凡说道。
  “为什么？”
  这次，三个年轻人都抢着回答。
  “给神经留空间。”
  “对。”张凡说，“骨头闭合的时候，神经也要有退路。你不能把路堵死了，再问人为什么过不去。”
  超声骨刀开始工作。
  器械发出细微的声音。
  手术室里，所有人的注意力都到了极限。
  张凡的动作依旧不快。
  每处理一点骨质，就要探查一次。
  每靠近椎管一步，就停下来确认。
  这种东西，真不是课本能教会的。
  术前影像上画一条线，不难。
  真正难的是，进了手术室以后，病人的实际情况和影像不一样，瘢痕比预想的严重，骨质比预想的差，甚至麻醉状态也会影响判断。
  这时候，你还敢不敢按照原计划做？
  你敢不敢改？
  改多少？
  这些，都靠医生。
  截骨完成以后，临时棒先行固定。
  张凡再次确认神经监测。

  “正常。”
  “血压？”
  “稳定。”
  “准备第一次闭合。”
  观摩室里，气氛凝固。
  所有人都盯着屏幕。
  张凡没有直接上大力量。
  而是用极小的幅度，先让截骨面接触。
  观摩室里，专家们静静地看着。
  因为他们知道，张凡说得对。
  医生最难的，不是能做。
  是知道什么时候不做。
  很多顶级专家，能把脊柱拉得更直。
  但不一定每一个病人，都需要更直。
  外科不是比赛。
  没有满分，只有病人能不能活得更好。
  正式固定完成，连接棒锁定，横连接安装。
  再次神经监测，一切稳定。
  最后一针缝合完成。
  手术室里的气氛终于松了一些。
  麻醉逐渐减浅。
  病人苏醒后，双下肢活动存在。
  神经监测全程稳定。
  出血量控制在预期范围内。
  张凡脱下手套，脸上也没什么特别高兴的表情。
  他先看了一眼患者的脚趾活动，又问了问麻醉医生生命体征。
  “送监护。”
  手术室外，专家们进入了沉思。
  张凡的手术没得说，但他们更在意的是，涉外的三个助手，今天发挥得很好。
  对于涉外，这种并不是传统骨科大院，对于他们的年轻医生，专家们了解的不多。
  但，今天的水平，已经很高了。
  而且，更重要的是，专家们对于张凡的术前术中术后的三问，也沉思了良久。
  终于，金瑞的骨科主任像是自言自语一样，轻轻地说了一句：“我们骨科难道不能统一一下，二次手术的基本原则吗？”
  头次手术，也就是初次手术，这种手术，规范很多，就和大江南北的新娘子一样，流程都是有俗成约定的。
  可到了二次，这里面规矩就明显少了很多。
  有在车里的，也有在沙发上的，甚至还有小树林里面的。
  在手术室里，这种二次手术也是一样的。
  各有各的做法。
  这里面原因很多，因为你不知道，第一次手术的时候，是个黑人还是个白人。
  但，问题也来了，二次手术的难度也是特别高的。
  骨科江湖里，有这么一句话，谁放的钢板谁取，师父死了，学生取，这是有血的教训的。
  比如一个螺钉，当时在手术室里的时候，就弄滑丝了。
  然后，为了让他固定，主刀医生突发奇想地来这么一句：“稍微给点骨水泥固定一下！”
  这尼玛，他是把骨头固定好了，然后等患者半年或者更久的时间到医院取钢板的时候，接手的医生头都大了。
  十八般武器，全都上去了，就是尼玛螺钉取不下来。
  现在，骨科这边的大佬终于想统一这个二次手术了，这是好事，但也相当的难。


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